クレジットカードを現金化｜キャッシュバック付商品のお申し込み

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未入力の項目があった場合は、送信完了となりませんのでご注意ください！

■お名前

■フリガナ

■生年月日

年月日

■年齢

歳（半角数字 ※未成年者はご利用できません

■性別

男　女

■ご住所
（都道府県から）

郵便番号 -

都道府県　

市区郡以下

ビル名など

■メールアドレス

※お間違いのないように！！

※フリーメールは受け付けておりません。携帯電話のメールアドレスはご利用できます。
　携帯電話のメールアドレスをご指定の場合、必ずドメインの制限を解除してからお申込ください。
　ドメイン制限により弊社からのメールを受取れない場合はキャンセルとさせていただきます。

■電話番号（自宅）

（半角数字：ハイフン'-'なし）

■日中ご連絡先（携帯電話等）

（半角数字：ハイフン'-'なし）

■職業

■発送先
（商品受取り場所）

自宅
その他 ※選択時は下記に発送先を記入

■配達希望日

月日　配達希望時間帯：

■申込コース

　現在はノーマルプランのみお申し込み可能となっております。

■キャッシュバック率

％（半角数字）

■特典の利用

レディース　リピーター

■お申し込み金額

円（半角数字）

■お振込銀行口座
（キャッシュバック）

銀行名
銀行名フリガナ
本支店名
本支店名フリガナ
口座種類	普通　当座
口座番号	（半角数字）
口座名義
口座名義フリガナ

※イーバンク銀行の登録はできません。

■カード種類

※ご利用可能カード一覧に記載のないものでも、VISA,MASTER,JCB提携カードであればご利用
　いただけます。

※シティバンクカード、TS3はご利用いただけません。

■利用限度額の確認

未確認　確認済　

□ご質問・ご要望

■チェック項目

シティバンクカード・ＴＳ３（ティーエスキュービック、トヨタファイナンス）カードではありませんか？
YES：　 ※シティバンクとＴＳ3はお申込できませんのでご注意下さい！

ショッピング枠の残高を確認しましたか？
YES：

ご希望の支払い方法（分割払いの回数・リボ払いなど）が可能であるか確認しましたか？
YES

商品のお届け先住所に間違いはありませんか？
YES

キャッシュバック入金先の銀行口座に間違いはありませんか？
YES

カード不正利用防止（なりすまし等）のためご質問します。
カード所有者ご本人様のお申込であることに間違いありませんか？
YES

お客様のご都合（残高不足・キャンセル等）により返品された場合、手数料として
4000円のキャンセル料がかかりますがご了承いただけますか？

YES

カード不正利用防止（なりすまし等）のため、ご利用予定カードの名義人がハッキリわかるようにFAXいただきますがご了承いただけますか？
YES

上記の内容でよろしければ下記の「確認画面へ」ボタンを押して下さい。

※送信後、数分たっても確認メールが届かない場合はご面倒ですが、再度送信をお願いします。

※送信がうまく作動しない場合はお手数ですが、このメールアドレスまで必要事項を記載のうえ送信してください。

　 - メール送信プログラム： DIC-Studio -

●ご注意

お申込みいただいた後、ご本人確認のためお電話を差し上げますのでご了承ください。
ご記入漏れ、ご本人確認ができない場合は、キャンセルさせていただきますのでご了承ください。
ショッピング後の控えはお客様ご自身で大切に保管してください。
複数ショッピングをご希望のお客様の場合は、ご相談に応じますのでお気軽にお問い合わせください。

【ご注意！】申し込みフォームにて手続きを行っていただく前に！！

現時点での正確なショッピング枠の残高を確認する場合には、カード会社から発送されるご利用明細書ではなく、「カードの裏面に記載されているお電話番号」か「カード会社のホームページ」でご確認下さい。お申込み頂く前に必ずご確認下さい。なお通常、ご利用限度額は「ショッピング枠」と「キャッシング枠」の合計の金額となっておりますので、ご利用限度額から「ショッピング枠」と「キャッシング枠」のご利用済み金額を差し引いた残りの金額が現時点での正確なショッピング枠の残高となります。ご確認の際はご注意下さい。
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